1. 발생
(1) 장소 : Machining Center 공통
(2) 일시 : 2007년 12월 10일
2. 문제점
(1) 작업자가 한쪽 문을 열어놓은 채로 작업
(2) 안전 프러그를 끼워도 인식 못해 안전 사고 우려
(3) 안전 프러그가 고정되어 있지 않고 로프에 매달려 있어 도어 작동 시 흔들려 페인트 등 손상.
3. 개선
(1) 한쪽 도어를 닫지 않으면 안전 프러그가 있는 쪽의 도어가 닫히지 않음
(2) 매달려 있는 부품(안전프러그)이 없어 깔끔한 외관 유지
4. 향후 검토사항.
(1) 안전 스위치는 각각의 Door 에 1 개씩 장착함이 원칙 임
(2) 상기 개선은 제안은 되었으나 시행하지는 않았음.